Видалення геморою методом Лонго: анатомія прямої кишки

Особливості аноректальної області

Аноректальна область має складну анатомічну будову та пронизана густою мережею соматичних та вісцеральних нервових волокон, що дозволяє здійснювати найскладніші анатомічні функції. Анатомічна та функціональна складність ускладнює розгадку патогенетичного механізму захворювання на аноректальну ділянку. Що стосується геморою, то він не укладається в одне патогенетичне визначення і не піддається однозначній інтерпретації. Раніше у визначенні переважала теорія ектазії венозного сплетення та гіпоплазії судин дана патологія розглядалася просто як порушення структури та функції гемороїдальної тканини. Висічення гемороїдальної тканини вважалося обов’язковою умовою лікування цього захворювання. Застосування різних методів висічення стало загальноприйнятим. Наразі домінує інша теорія – Томпсон та інші автори прояснили низку фундаментальних аспектів анатомії, фізіології та патогенезу геморою. Видається вкрай важливим обґрунтувати принципи методів операції, яку ми пропонуємо під час операції на геморої в нашому проктологічному центрі.

Гемороїдальні вузли утворюють три області ущільнення в підслизовому шарі анальної області, а ще три в області між шкірою та анодермою. Вони багато кровопостачаються верхньою, середньою та нижньою гемороїдальними артеріями. При виникненні кровотечі кров у підслизовий шар надходить в основному і з верхньої гемороїдальної артерії. Артеріальний кровотік здійснюється у підслизовий шар прямої кишки, тому артерії легко доступні при хірургічному втручанні. Венозний відтік здійснюється за гемороїдальними венами. По верхній, відтік через гілки якої здійснюється через анальні сфінктери; середньої та нижньої. Нормальне топографічне співвідношення між гемороїдальною тканиною, анальним сфінктером та слизовою оболонкою підтримується за допомогою сполучнотканинних та гладком’язових волокон. Ці волокна відходять від поздовжнього слизово-шкірного комплексу мукодерми, з’єднуються з м’язовою оболонкою слизової оболонки і проходять крізь неї забезпечуючи підтримку гемороїдальної тканини. Ця зв’язка була описана Трейцем.

Волокна, що йдуть від центральної зв’язки до андодерми, утворюють зв’язку Паркса. Завдяки ангіокавернозній будові гемороїдальних вузлів, а також і артеріовенозним шунтам забезпечується регулювання обсягу вузлів. За допомогою цього механізму гемороїдальні вузли відіграють важливу роль у функціонуванні прямої кишки. При безуспішному випорожненні гемороїдальних судинних просторів у процесі акту дефекації відбувається деепітелізація слизової оболонки. Цей механізм може бути поясненням анальної кровотечі без випадання слизової оболонки. Після розриву зв’язки Трейця відбувається сполучення слизової оболонки разом із гемороїдальними вузлами. Часто також відбувається розрив зв’язки Паркса, деякі автори називають випадання ануса. Випадання анальної слизової оболонки є частою патологією у пацієнтів старше 50-ти років. Однак лише у невеликому відсотковому співвідношенні виникають ускладнення, які проявляються клінічними симптомами. Випадання призводить до втрати нормального анатомічного співвідношення між анальною слизовою оболонкою і сфінктером. У такій ситуації тільки анальна слизова оболонка займає весь м’язовий канал ануса, що веде до порушень пов’язаних з випаданням слизової та гемороїдальних вузлів. Тому геморой слід розглядати як комбінацію судинних порушень та пролапс слизової прямої кишки.

Операція за методом Лонго

Метод операції по Лонго передбачає циркулярне висічення смужки слизової оболонки дистальної частини ампули прямої кишки включаючи судини підслизового шару. Таким чином усувається випадання гемороїдальних вузлів та слизової, а також відбувається фіксація слизової мембрани та припинення кровотоку по верхній гемороїдальній артерії. Перевагою методу є те, що відновлюється нормальне топографічне співвідношення між слизовою та анальними сфінктерами. При цьому зберігається цілісність анодерми над гемороїдальними вузлами.

Набір складається з циркулярного степлера з додатковими інструментами. Розроблений для того, щоб проводити операцію за методом Лонго безпечніше, легше і швидше. Циркулярний розширювач анусу призначений для атравматичного введення. На ободі є 4 отвори за допомогою яких можна фіксувати розширювач до анодерми. Висота розширювача дорівнює трьом сантиметрам, що захищає внутрішній сфінктер та дозволяє накласти шов над зубчастою лінією. Вікончатий аноскоп для накладання кисетного шва забезпечує накладання шва у правильному місці. Його слід встановити в аноскоп та повернути. 30 мм апарат має подовжений корпус та зручне руків’я, що полегшує видалення необхідного об’єму тканин. За допомогою сантиметрової шкали перед видаленням можна перевірити, на якій відстані знаходиться лінія шва. Головка апарата є незнімною, щоб виключити його відокремлення у процесі введення. Через бічні отвори проводять кінці нитки, що формують кисет. При підтягуванні кінці кінців в апарат входять тканини, які потрібно видалити. Після видалення потрібно перевірити видалені тканини візуальним контролем і відправити на дослідження.