Удаление геморроя по методу Лонго: анатомия прямой кишки

Особенности аноректальной области

Аноректальная область имеет сложное анатомическое строение и пронизана густой сетью соматических и висцеральных нервных волокон, что позволяет осуществлять сложнейшие анатомические функции. Анатомическая и функциональная сложность затрудняет разгадку патогенетического механизма заболевания аноректальной области. Что касается геморроя, то он не укладывается в одно патогенетическое определение и не поддается однозначной интерпретации. С превалирующей ранее теории эктазии венозного сплетения и гипоплазии сосудов данная патология рассматривалась просто как нарушение структуры и функции геморроидальной ткани. Иссечение геморроидальной ткани считалось обязательным условием излечения данного заболевания. Применение различных методов иссечения стало общепринятым. В последние десятилетия Томпсон и другие авторы прояснили ряд фундаментальных аспектов анатомии, физиологии и патогенеза геморроя. Представляется крайне важным обосновать принципы методов операции, которую мы предлагаем при операциии на геморрое в нашем проктологическом центре.

Геморроидальные узлы образуют три области уплотнения в подслизистом слое анальной области, а еще три в области между кожей и анодермой. Они богато кровоснабжаются верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. При возникновении кровотечения кровь в подслизистый слой поступает в основном и з верхней геморроидальной артерии. Артериальный кровоток осуществляется в подслизистый слой прямой кишки, поэтому артерии легко доступны при хирургическом вмешательстве. Венозный отток осуществляется по геморроидальным венам. По верхней, отток через ветви которой осуществляется через анальные сфинктеры; средней и нижней. Нормальное топографическое соотношение между геморроидальной тканью, анальным сфинктером и слизистой оболочкой поддерживается с помощью соединительнотканных и гладкомышечных волокон. Эти волокна отходят от продольного слизисто – кожного комплекса мукодермы, соединяются с мышечной оболочкой слизистой и проходят сквозь нее обеспечивая поддержку геморроидальной ткани. Эта связка была описана Трейцом. 

Волокна идущие от центральной связки к андодерме образуют связку Паркса. Благодаря ангиокавернозному строение геморроидальных узлов, а также и артериовенозным шунтам обеспечивается регулирование объёма узлов. С помощью этого механизма геморроидальные узлы играют важную роль в функционировании прямой кишки. При безуспешном опорожнении геморроидальных сосудистых пространтсв в процессе акта дефекации происходит деэпителизация слизистой оболочки. Это механизм может служить объяснением анального кровотечения без выпадения слизистой. После разрыва связки Трейца происходит общение слистой оболочки вместе с геморроидальными узлами. Часто также происходит разрыв связки Паркса, что некоторые авторы называют выпадение ануса. Выпадение анальной слизистой является частой патологией у пациентов старше 50 — ти лет. Однако лишь в небольшом процентном соотношении возникают осложнения ,которые проявляются клиническими симптомами. Выпадение приводит к утрате нормального анатомичсекого соотношения между анальной слизистой и сфинктером. В такой ситуации только анальная слизистая занимает весь мышечный канал ануса, что ведёт к нарушениям связанных с выпадением слизистой и геморроидальных узлов. Поэтому геморрой следует рассматривать как комбинацию сосудистых нарушений и пролапсом слизистой прямой кишки.

Операция по методу Лонго

Метод операции по Лонго предусматривает циркуляроное иссечение полоски слизистой дистальной части ампулы прямой кишки включая сосуды подслизистого слоя.Одновременно циркулярным аппаратом накладывается механический шов между слизистой анального канала и слизистой прямой кишки на расстоянии выше не менее чем на 2 сантиметра выше зубчастой линии. Таким образом устраняется выпадение геморроидальных узлов и слизистой, а также происходит фиксация слизистой мембраны и прекращение кровотока по верхней геморроидальной артерии. Преимуществом метода является то, что восстанавливается нормальное топографичекское соотношение между слизистой и анальными сфинктерами. При этом сохраняется целостность анодермы над геморроидальными узлами. 

Набор состоит из циркулярного степплера с дополнительными инструментами. Разработан для того чтобы проводить операцию по методу Лонго безопасней, легче и быстрее. Циркулярный расширитель ануса предназначен для атравматического введения. На ободе есть 4 отверстия при помощи которых можно фиксировать расширитель к анодерме. Высота расширителя равна трём сантиметрам, что защищает внутренний сфинктер и позволяет наложить шов над зубчастой линией. Окончатый аноскоп для наложения кисетного шва обеспечивает наложение шва в правильном месте. Его следует установить в аноскоп и повернуть. 30 мм аппарат имеет удлинённый корпус и удобную рукоять, что облегчает удаление необходимого объёма тканей. С помощью сантиметровой шкалы перед удалением можно проверить на каком расстоянии находится линия шва. Головка аппарата является несъёмной, чтобы исключить его отделении в процессе введения. Через боковые отверстия проводят концы нити, которые формируют кисет. При подтягивании за концы нитей в аппарат входят ткани, которые нужно удалить. После удаления, нужно проверить удалённые ткани визуальным контролем и отправить на исследование.