01

Тромбоэмболия легочной артерии и ее рецидивы

11.06.2014

Общая медицина

0

Проблемы лечения ТЭЛА

Одним из грозных осложнений варикозной болезни, а также клапанных поражений правых отделов сердца является тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Многочисленные международные рекомендации и протоколы диагностики и лечения и на сегодняшний день не дают внушительных результатов, поскольку проблема диагностики и последующей правильной терапии при тромбоэмболии легочной артерии является весьма сложной и дискутабельной.

Главной проблемой остается то, что нет точных и достоверных критериев диагностики ТЭЛА, которая у многих врачей продолжает ассоциироваться с кровохарканьем, однако последнее далеко не всегда сопровождает течение тромбоэмболии, особенно если речь идет о поражении мелких ветвей.

Во многих источниках говорится о характерном симптом S1-Q3, который является наиболее характерным электрокардиографическим симптомом ТЭЛА на ряду с отклонением электрической оси сердца вправо. Однако ось изначально может быть отклонена вправо, тогда как симптом S1-Q3 можно обнаружить не у каждого больного. К тому же сами по себе изменения на ЭКГ без клинической картины не позволяют поставить диагноз.

Что касается клинической картины, то она может быть самой разнообразной. Одним из ведущих симптомов следует считать дыхательную недостаточность, которая является одним из наиболее ярких проявлений ТЭЛА и следствием инфаркт-пневмонии. Выраженность же дыхательной недостаточности может быть различной, что зависит от характера поражения легких. Кашель и кровохарканье, как уже было сказано выше, могут быть проявлением этого заболевания, особенно если они появляются резко на фоне полного благополучия, а при проведении рентгенографического исследования определяется треугольной формы тень, образованная инфракт-пневмонией.

На что следует обратить внимание

Во многих клиниках принято считать, что тромбоэмболия легочной артерии может диагностироваться по уровню Д-димера в крови, который является показателем свертывающей системы крови. На самом же деле показатель малоспецифичен, а при наличии выраженной варикозной болезни или других нарушениях свертывающей функции крови он может давать ложноположительные результаты в пользу ТЭЛА.

Очень важно обратить внимание и на анамнез, поскольку у пациентов, которые имеют варикозную болезнь нижних конечностей, длительное время пребывали в лежачем положении, страдают пороками правых отделов сердца или имеют другие предрасполагающие факторы, в первую очередь стоит думать о возможности развитии ТЭЛА. Тогда как при отсутствии факторов риска, скорее всего, следует думать о других причинах появления тех или иных симптомов, если диагноз ТЭЛА не является очевидным.

Таким образом, диагностика заболевания должна строиться на комплексном подходе к оценке симптомов, данных анамнеза и дополнительных методов обследования.

При этом очень важно отметить, что лечение ТЭЛА является не простой задачей, но даже эффективная терапия и ликвидация симптомов не избавляют от возможности повторного развития заболевания, особенно при наличии выраженной варикозной болезни, постоянно формы фибрилляции предсердий или клапанных пороках.

Проблема рецидивов ТЭЛА является весьма серьезной, поскольку повторные случаи, как правило, протекают более тяжело, требуют более агрессивной терапии и нередко угрожают жизни пациента. Однако следует отметить, что по данным последних исследований частота рецидивов значительно возрастает при отказе больных от приема препаратов. Тогда как постоянная профилактика тромбоэмболических осложнений значительно снижает риск всех кардиоваскулярных осложнений, в том числе и ТЭЛА.

Очень хорошо в этом плане себя продемонстрировали новые антитромботические препараты, которые, в отличие от широко применяемого варфарина, не требуют контроля МНО. Речь идет, прежде всего, об ингибиторах Xа-фактора (ксарелто) и антагонистах тромбина.

В случае, если на фоне такой профилактики ТЭЛА все равно приобретает рецидивирующее течение, то единственным способом профилактики является постановка кава-фильтров, которые позволяют удерживать тромбы и не пропускать их в правые отделы сердца. Однако следует отметить, что такой метод лечения показывает высокую эффективности при рецидивирующей ТЭЛА на фоне варикозной болезни, но малоэффективен при образовании тромбов в самом сердце, поскольку они образуются ниже места фильтрации и могут попадать в легочные артерии.

Таким образом, проблема диагностики, лечения и профилактики ТЭЛА остается довольно сложной, а само заболевание отличается высоким уровнем летальности. В то же время следует сказать, что скрупулезный подход к диагностике и применение инновационных методов лечения дают хорошие результаты, в связи с чем следует рассматривать первичную и вторичную профилактику ТЭЛА путем применения непрямых антикоагулянтов и установки кава-фильтров, как эффективные методы для увеличения продолжительности жизни больных и качества жизни.

Комментарии

Позвоните нам:

(044) 233-37-88 (063) 233-37-88