01

Атопический дерматит, клиника и лечение.

18.05.2013

Общая медицина

0

dermatitis

Шупенько, E.H.

Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Одной из актуальнейших проблем современной медицины и, в частности, дерматологии является разработка средств и методов улучшения эффективности лечения атопического дерматита. Это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, постоянной тенденцией к ее увеличению, несовершенством существующих методик терапии и профилактики и, как следствие, ограничением психологической, социальной и физической активности больных.

В общей структуре дерматологической заболеваемости удельный вес атопического дерматита составляет 10—20%, а в практике детского дерматолога — до 35%. Кроме того, в настоящее время отмечается патоморфоз атопического дерматита у детей: раннее появление первых признаков болезни, учащение случаев тяжелых форм с расширением площади поражения кожи и быстрым формированием хронических и осложненных форм (бактериальное, вирусное и грибковое инфи­цирование), чему способствуют различные факторы риска.

Введенный в официальную медицину термин «атопический дерматит» отражает иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза атопического дерматита, которая базируется на понимании атопии как генетически детерминированной способности организма к синтезу высоких концентраций общего и специфического IgЕ в ответ на действие различных аллергенов окружающей среды.

Атопия, как правило, возникает у лиц с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом и генетической предрасположенностью и наследуется по полигенному доминантному типу. В форми­ровании синдрома атопии участвует около 20 генов, кодирующих различные ее признаки. Эти гены расположены на разных хромосомах и передача их потомкам случайна. У больных атопическим дерматитом определяется генетически обусловленная дисфункция иммунной системы, в основном Т-хелперов и антигенпрезентующих клеток. Этим объясняется гиперчувствительность кожи к ряду антигенных стимулов, уменьшение резистентности кожного барьера к патогенной и условно-патогенной флоре. Мультифакторность атопического дерматита определяется сложным взаимодействием генетических и многочисленных экзо- и эндофакторов, однако основным звеном па­тогенеза является атопическая аномалия конституции (генетически запрограммированная готовность организма к гиперпродукции IgЕ и высвобождению биологически активных веществ при контакте с распространенными аллергенами), а также особенности функционирования рецепторного аппарата клетки и морфологического состояния кожи. Многофакторность патогенеза атопического дерматита обусловливает разнообразие его клинических вариантов и стадийность течения.

Таким образом, атопический дерматит — хроническое аллергическое заболевание организма, возникающее у генетически предрасположенных к атопии лиц и характеризующееся симметричным воспалительным поражением кожи, длительным рецидивирующим течением, возрастными особенностями клинико-морфологических проявлений, интенсивным приступообразным зудом, повышенным содержанием общего и специфических IgЕ в сыворотке крови, поливалентной сенсибилизацией к различным факторам.

Если в младшем детском возрасте преобладает пищевая аллергия, то в возрасте 5—7 лет формиру­ется этиологически значимая сенсибилизация к эпидермальным аллергенам.

Провоцирующими факторами, способствующими усугублению тяжести течения атопического дерматита, являются бактериальные, вирусные, грибковые, лекарственные и другие аллергены. Типичные клинические проявления атопического дерматита — экзематозные и лихеноидные высыпания, возникающие вследствие гиперчувствительности к различным раздражителям.

Отмечается взаимосвязь кожных изменений при атопическом дерматите с дефектами функционирования различных систем организма (пищеварительной, нервной, эндокринной).

Установлена определенная связь атопического дерматита с повышенной сухостью кожи. Допускают, что наследуется не только атопия, но и ксеродермия, которая усугубляет проявления кожной атопии.

Больные атопическим дерматитом имеют характерный психологический профиль с тенденцией к беспокойству, депрессии, ипохондрическому и невротическому состоянию.

В последние годы разработаны определенные клинические критерии диагностики и стандарты лечения атонического дерматита, однако, учитывая сложность его патогенеза, эти вопросы требуют постоянного совершенствования и индивидуального подхода.

Лечение атопического дерматита базируется на проведении диетотерапии и элиминационных мероприятий, общей и местной терапии, лечения осложнений и сопутствующих заболеваний.

Основная цель терапии атопического дерматита:

Для системной (общей) терапии атопического дерматита применяются: антигистаминные и иммунотропные препараты, стабилизаторы клеточных мембран, препараты, регулирующие функцию нервной системы и процессы пищеварения, и системные кортикостероиды.

При острых распространенных проявлениях атопического дерматита и его тяжелом течении предпочитают кортикостероидные препараты, при средней и легкой форме подключают немедикаментозные (преимущественно физиотерапевтические) методы лечения.

Наружная терапия является важнейшим компонентом в комплексном лечении атопического дерматита.

Рациональное назначение лекарственных веществ для местного применения с учетом возраста больного, стадии и тяжести атопического дерматита, сопутствующих заболеваний и осложнений значительно повышает эффективность лечения и способствует регрессу клинических проявлений.

Цель наружной терапии атопического дерматита — уменьшение сухости кожи, исчезновение или хотя бы снижение зуда и других симптомов острого или хронического воспаления кожи, ликвидация и профилактика вторичного инфицирования очагов поражения, восстановление поврежденного эпителия и барьерной функции кожи.

В зависимости от стадии воспалительного процесса наружные препараты назначают в различных лекарственных нормах: примочки и аэрозоли при обострении с явлениями отека и мокнутия; кремы, пасты аэрозоли и присыпки — при остром и подостром процессе без выраженных эксудативных явлений; мази — в хронической стадии воспаления,

Для наружного лечения атопического дерматита применяются препараты различного механизма действия (противовоспалительные, редуцирующие, кератолитические, вяжущие, подсушивающие, рассасывающие, смягчающие, антисептические, местноанестезирующие и другие). В последние десятилетия предпочтение отдают широкой гамме топических кортикостероидов — как в виде монопрепаратов (преднизолон, флуцинар, адвантан), так и в комбинации с антибактериальными, антимикотическими и другими лекарствеными веществами (кремген, тридерм, бетасалик, кутерид), которые обычно используют при вторичном инфицировании. Высоко оценивая положительную роль топических стероидов при разумном их использовании в лечении атопического дерматита, следует предостеречь от длительного нерационального и бездумного их применения без учета осложнений, противопоказаний и других факторов. При возможности выбора предпочтительнее назначать негалогенизированные стероидные препараты (адвантан), обращая внимание на лекарственную форму и основу.

При лечении атопического дерматита особое внимание следует уделять постоянному тщательному уходу за атопичной сухой кожей, применяя увлажняющие, смягчающие и антисептические препараты.

В последнее время подобные наружные средства появились в достаточном количестве на фар­мацевтическом рынке Украины, и среди них интерес представляет гамма препаратов «Cu-zn» (крем и гель), производимые французскими лабораториями Биорга-Урьяж и предназначенные для лечения, гигиенического ухода за атопичной кожей. Оба препарата изготовлены на термальной воде источника Урьяж, находящегося на дне природной трещины глубиной 80 м в центре французских Альп. Эта единственная в мире изотоническая вода, применяемая в дерматологии, обладает уникальным составом микроэлементов (медь, цинк, марганец, селен и другие) и минеральных солей (калий, натрий, магний, кальций и другие), бактериологически чистая и имеющая постоянную температуру 27 °С.

Термальную воду Урьяж можно сравнить с природным физраствором, поскольку она полностью сохраняет биологический баланс кожи и подходит даже гиперчувствительному эпидермису. Основные свойства воды, используемые в дерматологии, —увлажняющие, успокаивающие и защитные (вода об­ладает антиоксидантным эффектом и защищает клетки от свободно-радикальной реакции).

Препараты «Cu-zn» (гель и крем) не содержат консервантов, ароматизаторов, мыла и ланолина. В их состав входит пирролидон карбоксилат (пидолат) меди (0,5%) и цинка (0,25%), обеспечивающие антисептический эффект средства.

Кроме того, согласно данных ряда французских исследовательских лабораторий и института Пастора, медь и цинк, являясь кофакторами многочисленных энзиматических реакций, активизируют в коже «Cu-zn»-зависимую супероксиддисмутазу, оказывая, таким образом, противоокислительное действие. В форме пидолата медь и цинк обладают не только бактериостатическим, но и противогрибковым действием. Увлажняющие и релипидирующие агенты (10%) в составе мягкой моющей основы и термальная вода (30%) позволяют обеспечить смягчающие и успокаивающие свойства препарата «Cu-zn» в форме геля. Благодаря этому его можно использовать так же часто, как и обычные средства гигиены и контролировать микрофлору кожной поверхности, что особенно важно для раздраженной кожи.

Наряду с основными действующими компонентами, содержащимися в обоих препаратах гаммы «Cu-zn», крем «Cu-zn» содержит дополнительно 1,5% окиси цинка, что усиливает его антисептические и противовоспалительные качества и удлиняет время действия. Оба этих препарата можна применять последовательно или одновременно, дополняя или заменяя друг друга.

Возможно их использование совместно с кортикостероидами во время обострений атопического дерматита, что позволяет снижать дозировку гормональных препаратов и срок их применения.

Кроме атопического дерматита, препараты «Cu-zn» показаны при хейлитах, ягодичной эритеме, контактных дерматозах с риском вторичного инфицирования.

Одним из основных клинических симптомов атопического дерматита является интенсивный (иногда приступообразный, безудержный) зуд. Часто пациенты оценивают тяжесть своего состояния не по характеру кожного поражения, а по интенсивности зуда.

При атопическом дерматите наблюдается разбалансирование системы иннервации кожи, выражающееся в гипертрофии нервных окончаний, повышенной продукции нейропептидов и дефиците расщепляющих их белков, несостоятельности рецепторного аппарата кожи. Эти процессы тесно связаны с воздействием на кожу неспецифических и специфических триггерных факторов, включающих атмосферные влияния, механические воздействия, физические нагрузки, грубую синтетическую одежду, бактериальные и небактериальные аллергены. Все это может провоцировать кожный зуд, механизм которого еще недостаточно изучен.

Важную роль в механизме возникновения кожного зуда играет субстанция Р, ацетилхолин, протеиназы, цитокины, у-интерферон и нейротропин-4.

Для больных атопическим дерматитом характерно снижение порога зуда, который носит персистирующий характер, усиливаясь в вечернее и ночное время.

При этом характерно возникновение порочного круга, когда зуд провоцирует расчесывание, усили­вающее выброс медиаторов воспаления, приводящих к усилению зуда.

Устранение или снижение кожного зуда — важнейшая цель в комплексном подходе к терапии атопического дерматита.

Одним из новых нестероидных противозудных препаратов является зарегистрированный в Украине крем «Прурисед» французской лаборатории Урьяж, изготовленный на основе каламина и термальной воды источника Урьяж.

В состав крема «Прурисед» входит каламин (8%), обладающий противозудными свойствами, линолевая и у-линоленовая кислоты (1%) в составе масла малиновых зерен (восстанавливают барьерную функцию кожи, уменьшают потерю воды), термальная вода (30%), обладающая увлажняющим и успокаивающим эффектом.

Специальными исследованиями в лабораториях Урьяж было показано, что крем «Прурисед» имеет статистически значимый противозудный эффект, ощутимый с 15-й минуты после нанесения в случае с исскуственно вызванным или существующим кожным зудом, а количество приступов зуда уменьшалось на 60—70% на 7-й день применения препарата.

Крем «Прурисед» рекомендуется назначать при старческих и зудящих дерматозах, включая атопический дерматит. Его можно применять детям, в том числе и новорожденным.

Мы располагаем сравнительно небольшим собственным клиническим материалом относительно эффективности вышепредставленных наружных препаратов лаборатории Урьяж.

Под нашим наблюдением находилось 24 больных в возрасте от 10 до 42 лет с различной степенью вы­раженности атопического дерматита. Тяжесть кожного процесса и его динамика оценивались при помощи дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС). В выборку включали больных со средней и легкой тяжестью процесса в подострой и хронической стадиях воспаления без явлений мокнутия.

Базовую терапию проводили по общепринятым принципам лечения атопического дерматита, включая строгий гипоаллергенный диетический режим, рефлекторные и физиотерапевтические методы воздействия, анти-гистаминные, седативные и другие препараты по показаниям.

Для сравнительной оценки эффективности наружной терапии больные были разделены на три группы, в каждую из которых включались пациенты с приблизительно одинаковой по тяжести симп­томатикой.

I группе больных проводили местное лечение только традиционными нестероидными и стероидными противовоспалительными препаратами (оф-локаин, метилурацил, пантестин, элидел, адвантан и другие) согласно клинических показаний. Во II группе наружное лечение интенсифицировалось параллельным подключением крема и геля «Cu-zn». В III — только крема «Прурисед».

Следует отметить, что до начала терапии средний групповой показатель ДИШС равнялся (23,5 ± 2,3) ед. Анализируя результаты комплексного лечения через неделю, мы констатировали снижение ДИШС в I группе до (15 ± 2,4) ед., во II — до (12,5 ± 1,8) ед., в III —до (13,2 ± 2,1) ед., при этом показатель выраженности зуда наиболее снизился в III группе.

Подводя итоги лечения через 3—4 недели, когда у всех больных по общепринятой оценке наступило значительное улучшение или клиническая ремиссия, показатели ДИШС значительно снизились во всех клинических группах, оставаясь несколько выше в 1группе: (3,0 ± 0,7), (2,3 ± 0,5) и (2,6 ± 0,4) ед. соответственно). При этом динамика снижения и исчезновения зуда была наиболее положительной в III группе, где применяли крем «Прурисед».

Каких-либо побочных эффектов или плохой переносимости препаратов «Cu-zn» и «Прурисед» при лечении атопического дерматита не зарегистрировано. Все больные отмечали удобство применения этих средств и продолжали при необходимости пользоваться ими в межрецидивном периоде.

Полученные нами данные относительно эффективности препаратов «Cu-zn» при атопическом дерматите согласуются с результатами исследований других авторов.

Таким образом, данные литературы и предварительные результаты собственных исследований позволяют нам сделать следующие выводы:

Препараты «Cu-zn» и «Прурисед» не дают побочных эффектов, хорошо сочетаются с другими наружными средствами и могут быть рекомендованы в качестве дополнительных средств лечения атопического дерматита (особенно на заключительных этапах) и профилактики его рецидивов.

Комментарии

Позвоните нам:

(044) 233-37-88 (063) 233-37-88